2017-10-26了解保险公司的理赔处理流程之后就可以安心买保险了

中国保险在监管方面处于世界领先地位,尤其是偿付能力的监管。保监会可不是吃素的,你说这位爷领活市场可能有点喘,但是你说他监管不行,就是对我泱泱大国体制的蔑视,保险牵扯国计民生,更是容不得半点差错。

除了各种严谨而科学的监管规则(C-ROSS)、偿付能力测算外,保监会和财政部、人民银行还建立了中国保险保障基金,700亿的基金池子,确保极端情况下可以为破产保险公司的保单进行偿付保障。

这真不是哪个国家地区都能做的,香港保险那么能吹,他们可没有如此严格的监管和保障制度。

所以答案是:保险公司有破产的可能性,但是在严格的监管制度之下,这种几率很小,即使万一发生了,还有保险保障基金来保护消费者的保单安全。

第二个问题

大家的担心,来自于各种理赔纠纷的报导,保险公司拒赔的原因都是什么呢?

根据江苏保监会的一份资料,52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史,27%属于条款约定的除外责任,12%属于不符合条款约定的保障范围。

数据清晰表明了拒赔发生的最大原因:在保险合同的销售、签署环节,消费者误解产品或存在疏漏、隐瞒行为。

怀疑理赔,不如了解保险公司的理赔处理流程,明白各个环节的工作内容,在投保时做好准备。

好,进入正题,一张图了解保险公司的理赔处理流程。

了解保险公司的理赔处理流程之后就可以安心买保险了 保险 第1张

了解保险公司的理赔处理流程之后就可以安心买保险了 保险 第2张

保险公司理赔处理流程,大体分成五个环节

1、报案

简单讲,任何人都可以报案,拨打保险公司客服电话,告知被保人身份证号即可,客服人员会引导进入后续环节。

要注意报案时间的要求,寿险索赔时效一般5年,寿险外的人身险一般是2年。

2、收单

这里复杂一些,除理赔申请书外,不同险种有不同的材料要求,理赔人员会详细说明,分成这么两大块:

1,申请人证明资料:涉及到被保人、受益人的身份和关系证明文件。

2,理赔证明资料:寿险、意外险牵扯到的死亡证明(死亡/销户/火化)、残疾程度医学鉴定;重疾险的病理报告、医学报告;医疗险的费用清单、发票、手术记录等。

3、初核

收单人员将申请资料转至审核,审核人员初步核实,有两种可能:

1,材料齐全,事实清楚符合理赔要求的,2-3个工作日内通知付款,超过这个时间的,说明初核没有通过。

2,有明显的责任免除或疑似责任免除事项的,进入协谈或调查(金额或后续风险较小、责任免除事项明确的转给协谈;反之,转给调查)。

4、协谈

协谈人员会与被保人(申请人)进行沟通,核实情况后,被保人没有异议会转给审核,通知赔不赔,赔多少。被保人若有异议,协谈人员会转给调查,进一步了解情况。

5、调查

调查人员会进行详细的证据采集工作,具体调查内容我们后面讲。调查人员会将调查结果反馈给协谈,由协谈再与申请人进一步沟通。完成调查后的协谈沟通,将形成最后结论,申请人接受或者走法律途径申诉。

看看这个流程,并没有电影里渲染的恶意拒保部门,操作人员遵循制度和流程办事,保险公司赔付的钱并不是哪个环节工作人员自己掏,他们没必要刻意拒赔或刁难申请人。这些赔付的概率和额度,也是精算师在产品上线前就充分考虑到的。整个理赔处理流程中,调查这个环节很重要,知道保险公司都调查什么,有助于我们投保时更准确地理解健康告知,避免理赔发生问题。


保险公司都调查什么?

调查最重要的任务是排除逆选择,或叫恶意投保,当然较大比例是被保人疏漏或理解有误。以健康险为例,一般包含以下方面:

1,从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期,是否存在逆选择可能。

2,被保人医保记录;被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录;被保人工作单位体检报告。

3,与其保险代理人沟通,了解投保时细节,确认投保流程合规。

其它还有被保人身份、工作性质及特点,生活习惯、受益人身份关系等调查,不仅仅局限于健康险。

清楚理赔时调查的内容和细致程度后,各位在投保时切莫抱有侥幸之心,填写健康告知时,问及病史情况,一定如实回答,避免理赔时出现问题。

好了,以上是保险公司理赔处理的流程介绍,在我看来,了解理赔流程、清楚健康告知,已能避免大半的理赔纠纷,再读懂产品,知道哪款产品适合自己,就可以放心购买保险了。

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本文来自微信公众号 wenba136

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